MEDIHAVEN - multidisciplinaire groepspraktijk Nieuwpoort

Uw arts geeft normaal voldoende voorschriften tot een volgende consultatie nodig is voor de opvolging van uw aandoening. Hebt u om één of andere reden intussentijd toch een voorschrift tekort, vul dan onderstaand formulier volledig in. Geef uw arts minstens twee dagen de tijd om het voorschrift klaar te maken. Voor acute problemen gelieve een afspraak te maken om dit probleem ten gronde te bespreken.

Aanvraagformulier voorschrift

Bestemd voor

Gelieve een huisarts uit de lijst te selecteren.

selecteer uw huisarts

Uw gegevens

Gelieve uw naam en voornaam in te vullen.

naam & voornaam

Gelieve uw e-mailadres op te geven.

e-mailadres

Gelieve uw telefoonnummer op te geven.

telefoonnummer

Informatie betreffende het geneesmiddel

Gelieve het medicijn en de dosering (mg) in te vullen.

naam en dosering (mg) van het/de gewenste geneesmiddel(en)

Gelieve de reden in te vullen waarom/waarvoor u een voorschrift wenst te ontvangen.

reden van de aanvraag

Aflevering van het voorschrift

Gelieve een manier van ontvangst te selecteren.

maak hieronder uw keuze van aflevering - bij voorkeur via apotheek indien via apotheek, selecteer uw apotheek van voorkeur uit de onderstaande lijst

Uw bericht werd goed verstuurd. We contacteren u zo snel mogelijk terug.

Het platform Helena

Helena is een beveiligde omgeving voor al uw medische documenten.

Aanmelden kan via itsme® of eID. Of u kan een code aan uw zorgverlener vragen om u aan te melden. Vervolgens kan u uw medische documenten in Helena raadplegen.

Meer info vindt u op HELENA.CARE